Прогнозирование эффективности лечения пародонтита на фоне сахарного диабета
Т. Н. Ибрагимов, И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, Государственный медицинский стоматологический университет, Москва
Заболевания пародонта, особенно развивающиеся на фоне соматических патологий, являются одной из главных причин преждевременной потери зубов и разрушения зубочелюстной системы. Сахарный диабет - это одно из самых тяжелых и распространенных соматических заболеваний, влияющих на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта [1-6].
Необходимо отметить, что и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на уровень глюкозы при диабете. Лечение пародонтита, которое уменьшает бактериальное воздействие и, следовательно, воспалительное разрушение пародонта, способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Это необходимо знать больным диабетом и их лечащим врачам (в первую очередь эндокринологам), поскольку тогда становится ясна важность обследования, диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта.
При подготовке больных сахарным диабетом к стоматологической реабилитации основной задачей является максимально полная компенсация заболевания - нормализация не только углеводного, но и липидного обмена. Существует несколько механизмов, посредством которых диабет неблагоприятно влияет на ткани пародонта [2]:
- сосудистые изменения;
- соединение глюкозы с белками тканей;
- изменение метаболизма коллагена;
- повышение активности матричных металлопротеиназ (коллагеназ);
- повышение содержания глюкозы в десневой жидкости, что приводит к нарушению функции клеток пародонта, декальцинации зубов и кариозному разрушению зубов;
- нарушение иммунного ответа, в результате чего ослабляется функция нейтрофилов и возникает гиперреактивный моноцитарный ответ, вследствие которого разрушаются ткани пародонта.
По показателям углеводного и липидного обменов можно сформировать четкое представление о степени компенсации сахарного диабета, что очень важно при выборе конструкции зубных протезов и прогнозировании сроков стоматологической реабилитации.
При инсулиннезависимом сахарном диабете уровень глюкозы колеблется в течение суток от 3,85 до 8,25 ммоль/л; отсутствует глюкозурия; гликозилированный гемоглобин меньше 6%; показатели липидного обмена могут быть высокими (возрастные изменения) и обусловлены гиперлипо-протеинемией, не связанной с диабетом; отсутствует гипогликемия.
Результаты предварительного обследования должны учитываться врачом-стоматологом перед началом ортопедического лечения, затем необходимо провести дополнительные исследования для изучения состояния тканей пародонта. Они включают оценку состояния гемодинамики тканей пародонта и магистральных сосудов, костной ткани челюстей, а также определение количественного и качественного состава ротовой жидкости.
С целью выработки критериев оценки состояния тканей пародонта при сахарном диабете нами было обследовано 180 пациентов. Все пациенты, после обследования у терапевта и эндокринолога, были разделены на 6 групп (по 30 человек в каждой). В 1-ю группу вошли добровольцы (студенты 4 и 5 курсов стоматологического факультета МГМСУ) в возрасте от 21 до 25 лет с интактными зубными рядами и без соматической патологии (контроль I). Во 2-ю группу - пациенты без общесоматической патологии с частичной вторичной адентией по III классу Кеннеди и пародонтитом средней степени тяжести (контроль II). В 3-ю группу - пациенты с компенсированной формой сахарного диабета I типа с частичной вторичной адентией по III классу Кеннеди и пародонтитом средней степени тяжести (опыт I). В 4-ю группу - пациенты с декомпенсированной формой сахарного диабета I типа с частичной вторичной адентией по III классу Кеннеди и пародонтитом средней степени тяжести (опыт II). В 5-ю группу - с частичной вторичной адентией по III классу Кеннеди и пародонтитом средней степени тяжести с компенсированной формой сахарного диабета II типа (опыт III). В 6-ю группу - с частичной вторичной адентией по III классу Кеннеди и пародонтитом средней степени тяжести с декомпенсированной формой сахарного диабета II типа (опыт IV). Пациенты опытных групп были идентичны по половому и возрастному показателям со 2-й контрольной группой (от 41 до 57 лет).
Всем пациентам на этапе обследования были проведены ультразвуковая и лазерная допплерографии тканей пародонта и сонных артерий. Для записи и обработки параметров микроциркуляции крови использовали отечественные аппараты: лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока "ЛАКК-01 " и ультразвуковой допплерограф "Минимакс-Допплер-К". Было признано целесообразным провести эти исследования одновременно, поскольку ультразвуковая допплерография дает характеристики гемодинамики кровотока до 17 мм, а лазерная - регистрирует изменения поверхностного (до 1,5 мм) кровотока.
У пациентов контрольной группы и пациентов с компенсированным сахарным диабетом I и II типа мы не наблюдали достоверных различий в гемодинамике пародонта (табл. 1). Иная картина у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом I и II типа, у которых показатели гемодинамики снижены в 3-4 раза.
Таблица 1. Гeмодинамика тканей пародонта (по данным ультразвуковой и лазерной допплерографии)
Лазерная доплеровская флоуметрия
Ультразвуковая допплерография
Группа
ИЭМ, п.е.
АCF, п.е.
Линейная скорость, см/с
Объемная скорость, мл/с
Контроль I
1,75 + 0,36
0,33 + 0,03
0,78 + 0,08
0,0058 + 0,0005
Контроль II
1,32 + 0,4
0,31 + 0,05
0,72 + 0,11
0,0051 + 0,0006
Опыт I
1,29 + 0,32
0,31 + 0,07
0,68 + 0,09
0,0053 + 0,0005
Опыт II
0,65 + 0,09
0,17 + 0,06
0,12 + 0,07
0,0014 + 0,0003
Опыт III
1,25 + 0,16
0,29 + 0,08
0,65 + 0,12
0,0049 + 0,0006
Опыт IV
0,62 + 0,11
0,19 + 0,07
0,14 + 0,06
0,0017 + 0,0004
Примечание. ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; ACF - амплитуда пульсовых колебаний; п.е. - перфузионные единицы.
Результаты такой же направленности получены при изучении микробиоценоза полости рта и летучих жирных кислот (ЛЖК) ротовой жидкости (не стимулированной слюны) (табл. 2).
Таблица 2. Средние значения относительных показателей ЛЖК для различных групп обследованных
Показатель
Группы
Контроль
Компенсированная форма диабета
Декомпенсированная форма диабета I и II типов
Тип I
Тип II
Тип
I и II
Анаэробный индекс (АИ)
0,344
0,409
0,448
0,435
0,517
Отношение суммы изоформ кислот к уровню нормальных кислот
1,0
1,16
1,76
1,81
3,07
Отношение суммы изоформ кислот к общему уровню кислот
0,035
0,048
0,071
0,068
0,087
Отношение уровня изокапроновой кислоты к общему уровню кислот
0,0001
0,01
0,005
0,003
0,015
ЛЖК являются продуктами распада грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и поэтому характеризуют особенности микробиоценоза полости рта конкретного пациента.
Из данных табл. 2 следует, что величины анаэробного индекса в группах с сахарным диабетом, особенно с декомпенсированной формой сахарного диабета, больше, чем в контрольной группе. Это свидетельствует о том, что гиперколонизация слизистой оболочки была обусловлена, преимущественно, анаэробной микрофлорой.
Частыми ошибками стоматолога-ортопеда при выборе конструкций зубных протезов для пациентов с сопутствующей соматической патологией являются: переоценка или недооценка влияния соматической патологии на ткани полости рта, а также влияние состояния полости рта на течение соматической патологии. В случаях, когда у пациента декомпенсированная стадия сахарного диабета, отложить ортопедическое лечение заболевания до компенсации или, тем более, отказать в лечении нельзя. В таких ситуациях ортопедическое лечение должно сводиться к изготовлению зубных протезов, отвечающих требованиям к временным шинирующим лечебным аппаратам (иммобилизация зубов, перераспределение нагрузки, не препятствование комплексному лечению - терапевтическому,хирургическому и ортопедическому). Это могут быть адгезионные шины "Рибонд" и др., цельнолитые адгезионные шины, шинирующие бюгельные протезы, а при полной вторичной адентии достаточно хороших результатов можно добиться применением титанового базиса протеза.
Таким образом, для получения стабильных положительных результатов ортопедического лечения и прогнозирования результатов стоматологической реабилитации у больных с сахарным диабетом врач-стоматолог должен тесно сотрудничать с эндокринологами и интернистами.
Пример 1
Больная Г., 36 лет, с компенсированной формой сахарного диабета II типа обратилась в стоматологическую поликлинику с жалобами на косметический дефект в области фронтальных зубов верхней челюсти (изменение цвета 11, 13, 21, 22 зубов и множественные пломбы на 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубах). Узнав, что у пациентки сахарный диабет, стоматолог-ортопед без выяснения тяжести соматической патологии отказался рекомендовать пациентке постоянные цельнолитые коронки с облицовкой, и были изготовлены пластмассовые коронки (рис. 1). Через год пациентка обратилась в клинику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии с жалобами на косметический дефект и кровоточивость десен при чистке зубов.
При осмотре полости рта отмечалась незначительная гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области 11, 12, 13, 21, 22, 23 зубов, блокирование движения нижней челюсти 18 зубом. При зондировании в области фронтальных зубов наблюдалась кровоточивость десен, глубина патологических зубодесневых карманов в области фронтальных зубов равнялась 2-3 мм.
При исследовании углеводного и липидного обмена получены следующие результаты: уровень гликемии в течение суток колебался от 4,2 до 7,5 ммоль/л; фосфолипиды - 2-3 ммоль/л; холестерин - 4,1 ммоль/л; триглицериды - 1 ммоль/л; степень гликированного гемоглобина (HbAlC) -4%.
При исследовании гемодинамики пародонта, общей и наружной сонной артерии патологических изменений не обнаружено, кроме незначительного снижения скорости объемного и линейного кровотока в области фронтальных зубов на верхней челюсти, что было связано с длительным воздействием на слизистую оболочку десны широких пластмассовых коронок.
После снятия коронок была проведена местная противовоспалительная терапия, которая заключалась в удалении под- и наддесневых зубных отложений и местного наложения самоклеющихся лечебных пленок с противовоспалительным препаратом "Диплен Дента-М".
После устранения воспалительного процесса (рис. 2-3) коронковая часть 11, 12, 21 и 22 зубов была восстановлена с помощью анкерных штифтов и изготовлены металлокерамические коронки (рис. 4). Пациентке была подробно объяснена необходимость соблюдения правил гигиены полости рта. Коронками пациентка пользуется уже 2 года. При контрольном осмотре никаких жалоб не предъявляет, и патологических изменении со стороны тканей пародонта не отмечается (рис. 5).
Пример 2
В другом случае стоматолог провел протезирование зубов, не достаточно обследовав пациента и не установив тяжесть и тип сахарного диабета.
Рис. 6
Больному К. 1961 г. р. с сахарным диабетом II типа декомпенсированной формы при частичной вторичной адентии в период ремиссии были изготовлены встречные металлокерамические коронки и бюгельные протезы.
В период обострения общего заболевания из-за выраженной отечности слизистой оболочки полости рта пациент не мог пользоваться бюгельными протезами. В результате обострения декомпенсированной формы сахарного диабета патология в тканях пародонта усугубилась еще и травматическим узлом, что привело к сколу керамики и прогрессирующей резорбции костной ткани (рис. 6).
Список литературы
- Еловикова Т.М. Лечение поражений пародонта и зубов у больных сахарным диабетом 1 типа // Стоматология. 1989. № 4. С. 18-20.
- Звигинцев М.А. Стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Омск, 1998. 43 с.
- Лемецкая Т.И. Влияние сопутствующей соматической патологии на тяжесть деструктивных изменений в пародонте // Пробл. нейростоматологии и стоматологии. 1997. № 2. С. 26-28.
- Максудов ММ, Гусейнов Р.Р, Муртазалиев М.Г. Протезирование зубов металлическими коронками у больных сахарным диабетом // Стоматология. 1981. № 1. С. 57-58.
- Османов И.К, Никитина Н.И. Влияние ортопедического лечения на состояние тканей протезного ложа больных сахарным диабетом // Аномалии и деформации зубочелюстной системы. М, 1992. С. 49-50.
- Пущенко А.А, Щербак А.В. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии 1991. № 37 (3). С. 39-43.
Источник: http://www.solvay-pharma.ru
