НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. Часть первая.

К неотложным состояниям при сахарном диабете относятся кетоацидоз и различные виды коматозных состояний. В настоящее время при сахарном диабете выделяют гипогликемическую кому и 3 вида диабетической комы: гиперкетонемическую (кетоацидотическую), гиперосмолярную, лактацидеми- ческую. Первые 2 вида диабетической комы представляют собой крайние степени нарушений метаболизма, свойственных сахарному диабету. Они часто сочетаются или трансформируются друг в друга в процессе течения заболевания. Лактатацидоз не является специфическим для сахарного диабета синдромом, развивается чаще как осложнение тяжелых общих заболеваний на его фоне. Однако иногда лактатацидоз сопутствует кетоацидозу, еще чаще сочетается с гиперосмолярной комой без кетоза (у 40-60% больных).

Диабетический кетоацидоз

Все случаи данного состояния можно разделить на 2 группы: диабетический кетоз и кетоацидоз. Состояние, характеризующееся повышением уровня кетоновых тел в крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации, расценивают как кетоз. Если недостаток инсулина вовремя не компенсирован экзогенным инсулином или не устранены причины, способствующие повышенному липолизу и кетогенезу, патологический процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного кетоацидоза. Таким образом, патофизиологические различия этих состояний сводятся к степени выраженности изменений метаболизма. Если накопление в крови кетоновых тел быстро прогрессирует и ведет к истощению щелочных резервов крови, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, т.е. наступает прекома, которая при несвоевременности диагностики и неадекватной терапии переходит в диабетическую кому.

Гиперкетоиемическая диабетическая кома

В 1847 г. Куссмауль ввел в медицинскую литературу понятие «диабетическая кома». Значительно чаще коматозное состояние развивается при юношеском диабете, но в общей массе больных с комой преобладают лица пожилого возраста.

Этиология. Развитию кетоаццдоза способствуют следующие факторы:

1. нелеченный или нераспознанный диабет;
2. прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, а также значительное необоснованное снижение их доз;
3. острые гнойные инфекции и другие интеркуррентные заболевания;
4. физическая или психическая травма, хирургические вмешательства и другие стрессовые воздействия;
5. грубые нарушения диеты, алкогольные и пищевые интоксикации;
6. частая повторная рвота, понос, затрудняющие нормальное питание;
7. длительное голодание;
8. беременность (чаще ее вторая половина);
9. сердечно-сосудистые катастрофы.

Патогенез. Нельзя рассматривать и понимать клинику гнперкетонемической комы, не рассмотрев некоторые аспекты дефицита инсулина, следствием которого является:

1. понижение утилизации глюкозы тканями, снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, процессов ее окисления и энергетического использования клеткой;
2. нарушение синтеза гликогена в печени, что ведет к жировой инфильтрации печени;
3. усиление распада гликогена, компенсаторное новообразование глюкозы из неуглеводов - белков и жиров;
4. гиперпродукция контринсулярньгх гормонов, обладающих жиромо- билизующим действием (СТГ, АКТГ, катехоламины);
5. гиперпродукция основного гормонального антагониста инсулина - глюкагона;
6. усиление липолиза.