Лечение сахарного диабета у беременных женщин
Напомним, что специалисты Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук сформулировали следующие цели лечения любых вариантов сахарного диабета у беременных женщин:
• гликемия (уровень глюкозы в крови) натощак от 3,5 до 5,5 ммоль/л;
• гликемия после еды от 5,0 до 7,8 ммоль/л;
• гликемия через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;
• уровень гликированного гемоглобина (Нb А1c ), который нужно контролировать каждые 3 месяца, должен быть менее 6,5%;
• отсутствие глюкозы в моче.
Тактику лечения диабета при беременности определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог. Лечение включает:
1) соблюдение адекватной диеты;
2) интенсивную инсулинотерапию;
3) регулярный контроль уровня глюкозы в крови;
4) контроль уровня Нb А1c каждый триместр (3 месяца);
5) наблюдения окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр;
6) наблюдения эндокринолога и акушера-гинеколога: до 34-й недели беременности — каждые 2 недели, после 34 недели — еженедельно;
7) оценка акушером-гинекологом состояния плода, включая ультразвуковое исследование (УЗИ).
Хотя лечение беременных женщин, больных сахарным диабетом, проводится по общим принципам компенсации нарушений углеводного обмена, следует выделить следующие важнейшие особенности.
Во-первых, показания к инсулинотерапии во время беременности расширяются. Больные сахарным диабетом 2-го типа, получавшие до беременности глюкозоснижающие таблетки, переводятся на лечение инсулином. Глюкозоснижающие таблетки абсолютно противопоказаны при беременности в связи с их разносторонним, в том числе токсическим, воздействием на плод. По этой же причине при гестационном диабете при недостаточной эффективности диетотерапии назначается инсулинотерапия, как при сахарном диабете 1-го и 2-го типов, хотя дозы вводимого инсулина при указанных вариантах диабета будут различными.
Во-вторых, при беременности не рекомендуется использование вместо сахара пищевых добавок — подсластителей, а также диетических напитков и других продуктов, содержащих эти подсластители.
Отметим, что при беременности противопоказаны многие лекарства из-за их опасности для плода. Поэтому беременным женщинам необходимо читать прилагаемые к лекарственным препаратам инструкции, обращая внимание на разделы «противопоказания» или «предостережения». По этой же причине беременным с сахарным диабетом не рекомендуются биологически активные добавки из группы парафармацевтиков, тем более, что большинство из них не имеет информации о противопоказаниях к приему.
Диета, составленная с учетом ведущих принципов рационального питания при беременности, — краеугольный камень лечения гестационного сахарного диабета до включения инсулинотерапии, и строго необходимый фон — для введения инсулина при других типах сахарного диабета у беременных женщин.
При гестационном диабете лечение начинают с диеты, которая во многих случаях позволяет нормализовать углеводный обмен без инсулинотерапии. С одной стороны диета должна обеспечить достаточное (но не избыточное!) потребление энергии, с другой стороны, она должна предупредить гипергликемию за счет ограничения потребления углеводов. В питании здоровых беременных женщин и больных сахарным диабетом 1-го типа за счет углеводов должно поступать в среднем 55% суточной потребности в энергии, а при гестационном диабете только 35 — 40%. Таким образом, диета при гестационном диабете имеет своеобразную белково-жировую ориентацию. Доказано, что именно ограничение потребления углеводов при гестационном диабете уменьшает риск развития крупного плода и кесарева сечения у беременной, а диета с относительно высоким содержанием углеводов (45 — 50% от энергоценности рациона) ведет к необходимости инсулинотерапии.
При гестационном диабете в сочетании с ожирением лечение начинают с диеты пониженной энергоценности из расчета 25 — 30 ккал на 1 кг нормальной массы тела для данной женщины (в среднем 1600— 1800 ккал в сутки). Уменьшение потребления энергии достигается за счет исключения сахара и содержащих его продуктов (кондитерские изделия, варенье, сладкие йогурты, соки и др.), меда и очень сладких фруктов, резкого ограничения рафинированных крахмалистых продуктов (хлеб из муки высшего сорта, мучные изделия, манная крупа и др.) и продуктов с высоким и близким к высокому гликемическим индексом. Нежелательны и очень богатые животным жиром продукты — жирные сорта мяса, колбасные изделия, сало, молочные продукты с высоким содержанием жира.
Имеются рекомендации по более значительному снижению потребления энергии при сочетании гестационного диабета с ожирением. Однако такое питание опасно возникновением кетоза за счет накопления продуктов неполного обмена жиров и белка.
У значительной части женщин с гестационным сахарным диабетом за счет только диетотерапии не удается нормализовать уровень глюкозы в крови. Если при соблюдении диеты гликемия натощак выше 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды выше 7,8 ммоль/л, необходима интенсивная инсулинотерапия (как при диабете 1-го типа) с введением инсулина промежуточного действия на ночь. При инсулинотерапии количество в диете усвояемых углеводов (т. е. без учета пищевых волокон), как правило, не должно превышать 220 — 270 г, то есть 18 — 22 «хлебных единиц».
Установлено, что именно интенсивная, а не традиционная инсулинотерапия способна приостановить излишний рост плода, снизить частоту кесарева сечения и родовых травм у беременной женщины. Используются только инсулины человека. Окончательно не решен вопрос о возможности применения новых инсулинов — лизпро, аспарта, гларгина и других, хотя имеются данные об их эффективности при сахарном диабете у беременных женщин, в том числе при гестационном диабете.
Следует подчеркнуть, что количество белка в диете должно оставаться в количестве, рекомендуемом здоровым беременным женщинам в соответствующий период беременности. Не изменяется и потребность в витаминах и минеральных веществах, но поскольку не реально обеспечить ее в полном объеме за счет диеты, необходим прием поливитаминно-минеральных препаратов.
У беременных с гестационным диабетом и ожирением, которые по акушерским показаниям должны соблюдать строгий постельный режим (привычные аборты, преэклампсия и др.), требуется более значительное снижение энергоценности диеты - до 1400—1600 ккал (25 ккал на 1 кг нормальной массы тела).
Для беременных с гестационным диабетом при нормальной для данного периода массой тела энергоценность и состав рациона должны быть рассчитаны так, чтобы не было ни потерь, ни чрезмерной прибавки веса. Чрезмерной считается прибавка более 1 кг в месяц в первый триместр беременности и более 2 кг — во втором и третьем.
Исходная энергоценность рациона должна составлять около 2000 —2100 ккал в сутки из расчета 30 — 35 ккал на 1 кг нормальной массы тела. Потребление белка должно составлять 1,5 г на 1 кг массы тела или, в среднем, 90—100 г в сутки. Указанные величины близки или соответствуют величинам потребности в энергии и белке здоровых беременных женщин. Различия заключаются в снижении доли углеводов за счет исключения сахара и содержащих его продуктов, меда, очень сладких фруктов. Энергоценность рациона должна покрываться не менее чем на 35 — 40% за счет других источников углеводов, главным образом, нерафинированных и преимущественно с умеренными и низкими гликемическими индексами.
Наибольшее ограничение потребления углеводов при гестационном диабете и инсулинотерапии рекомендуется на завтрак (30% от энергоценности завтрака), что уменьшает гипергликемию после еды, учитывая повышенную резистентность к инсулину утром.
Разумеется, вкусовые пристрастия беременной женщины, а также некоторые физиологические проявления беременности (тошнота, изжога, отрыжка и др.), могут вносить изменения в употребление различных продуктов — источников углеводов. В этих случаях особое значение приобретает постоянный контроль уровня глюкозы в крови, главным образом — самоконтроль (или с помощью родственников) с внесением при необходимости поправок в дозы вводимого инсулина.
Следует подчеркнуть, что после введения инсулина ги-погликемические состояния у беременных женщин возникают чаще. В связи с этим требуется строгое соблюдение режима питания и правильного распределения углеводов по приемам пищи, а также упомянутый выше самоконтроль уровня глюкозы в крови, который при интенсивной инсулинотерапии надо проводить 4 — б раз в день. Хотя легкие гипогликемии для беременной считаются безвредными, но лучше их не допускать. Крайне нежелательны состояния тяжелой гипогликемии. Они чаще всего бывают у беременных с сахарным диабетом 1-го типа.
Вопрос о конкретных дозах вводимого инсулина может быть решен беременной женщиной только при консультации с врачом эндокринологом, но некоторые общие положения она должна знать обязательно.
Обычно в первом триместре беременности потребность в инсулине немного снижается, во втором — повышается почти в 2 раза, в третьем триместре — вновь снижается за счет инсулина, образующегося в поджелудочной железе плода. Во втором триместре потребность в инсулине может составлять 1 Ед на 1 кг массы тела. При многоплодной беременности потребность в инсулине короткого действия нередко достигает 2 Ед на 1 кг массы тела.
Поскольку при гестационном диабете в отличие от сахарного диабета 1-го типа собственная продукция инсулина сохранена, она позволяет покрывать часть потребностей организма, не связанных с приемами пищи, т. е. так называемую базальную потребность. Поэтому при гестационном диабете, требующем инсулинотерапии, часто бывает достаточным введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи, а во введении инсулина средней продолжительности действия необходимость может и не возникать. Однако разнообразие вариантов течения гестационного диабета ведет к тому, что точная схема инсулинотерапии определяется обязательно индивидуально в зависимости от характера колебаний содержания глюкозы в крови и уровня гликированного гемоглобина (Нb А1c ). В результате суточная потребность в инсулине у отдельных беременных с гестационным диабетом варьирует от 15 до 100 Ед и более.
При гестационном диабете, а также при редко встречающемся у беременных сахарном диабете 2-го типа значение в лечении имеют дозированные физические нагрузки, улучшающие контроль гликемии. Даже в домашних условиях при дородовом отпуске после еды целесообразно не сидеть и, тем более, не лежать, а походить по комнате, выполнить легкие работы по домашнему хозяйству. Полезны спокойные прогулки небыстрым шагом (со скоростью до 2,5 км в час), в том числе, после еды. При отсутствии медицинских противопоказаний допустимы различные физические упражнения.
Инсулинотерапия у беременных имеет свои особенности и в связи с тем, что у некоторых из них возникают гестозы (токсикозы) — специфические симптомы и заболевания. При этом речь не идет о «токсикозе беременности», поскольку при нормальной беременности никаких специфических токсинов не обнаружено.
Различают ранние, возникающие в первые 12 недель беременности, и поздние гестозы, развивающиеся в III триместре беременности (с 28 недели). Для ранних ге-стозов (ранних токсикозов) характерны тошнота, рвота, слюнотечение, для поздних — нарушение обмена веществ, функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени.
Выраженные ранние токсикозы сопровождаются частыми, иногда неукротимыми рвотами, обезвоживанием организма, падением массы тела. При рвоте средней тяжести (около 10 раз в сутки) и особенно при тяжелой рвоте (20 и более раз в сутки) прием пищи невозможен и необходимо внутривенное питание с введением растворов жидкости, минеральных веществ, глюкозы, иногда — аминокислот, витаминов, а также жировых эмульсий не позже 3 —4-го дня вынужденного голодания. Часто все это требует срочного лечения в условиях больницы, особенно у беременных с диабетом 1-го типа, когда внутривенное питание, введение глюкозы сочетается с инсулинотерапией.
В более легких случаях питание по химическому составу и энергоценности соответствует рассмотренному выше питанию беременной с сахарным диабетом, но строго индивидуализируется. В связи с изменением вкуса и непереносимостью запахов определенной пищи больная может в допустимых пределах сама выбирать меню. Пищу следует принимать небольшими порциями через каждые 2 —3 ч, теплой (при непереносимости запахов — охлажденной), желательно лежа. Жидкую и плотную пищу лучше употреблять раздельно. Жидкость не ограничивают, но питье следует давать малыми порциями (50 — 100 мл). За 0,5— 1 ч до и после еды не рекомендуется пить воду, кисели, соки. Полезно включать в рацион обезжиренные бульоны, студни, желе, печеный картофель с маслом, яйца, творог, пюре из фруктов. В ряде случаев показана протертая пища. Потребление поваренной соли может быть увеличено до 15 г, в частности, за счет квашеной капусты, соленых огурцов, паштета из сельди, селедочного масла.
Если беременная женщина из-за тошноты (чаще всего по утрам) не может полноценно питаться, надо снизить дозу инсулина короткого действия, но ни в коем случае не отменять совсем введение инсулина. Можно пить сладкий чай, сладкие и кисло-сладкие соки, компоты, морсы, съесть фруктовое или сливочное мороженое и т. д. И все это при самоконтроле уровня глюкозы в крови, что в какой-то мере позволит подобрать нужную дозу инсулина. Если нет возможности обеспечить такой самоконтроль, то необходимо обратиться к врачу.
Наличие у беременных рвоты после введения инсулина может привести к развитию тяжелой гипогликемии. Поэтому при склонности к рвоте в первые месяцы беременности следует изменить условия инсулинотерапии. В таких случаях перед завтраком вводят полную рекомендуемую дозу инсулина средней продолжительности действия и лишь небольшое количество инсулина короткого действия. Если рвоты после приема пищи не было, доза короткого инсулина доводится до полной.
При значительном и длительном уменьшении потребления обычной пищи, сопровождающимся заметной потерей массы тела желательно дополнять питание специальными диетическими продуктами. Для беременных женщин предназначены такие питательные смеси, как «Берламин Модуляр», «МД Мил Мама», «Думил Мама Плюс» и др. Например, сухая питательная смесь «Берламин Модуляр» не содержит сахарозы (сахара), фруктозы и лактозы (молочного сахара), легко растворяется в воде, имеет запах и вкус ванили. Для приготовления напитка 2 ст. л. (30 г) сухой смеси растворяют в стакане теплой кипяченой воды. В одном стакане содержится 5 г полноценного белка, 4 г жира, 18 г углеводов, около 130 ккал, необходимые витамины и минеральные вещества. Смесь можно вводить в молоко, а также в кашу и другие подходящие по вкусу блюда. Питательную смесь в указанном количестве применяют от 1—2 до 3 — 4 раз в день с учетом количества потребляемых углеводов, которое надо соотносить с дозами вводимого инсулина и уровнем глюкозы в крови.
Беременные женщины с сахарным диабетом 1-го типа подвержены повышенному риску развития диабетического кетоацидоза, причины которого сходны с причинами при этом диабете без беременности, в частности в связи с наслоением острых инфекционных заболеваний. Отметим, что при кетоацидозе во время беременности риск нарушений развития плода достигает 20 — 30%. Укажем еще раз, что сохранение беременности не рекомендуется, если на ее ранних стадиях возник диабетический кетоацидоз.
Поздние гестозы относятся к типичным в акушерской практике заболеваниям беременных, но при сахарном диабете риск развития поздних гестозов возрастает. К проявлениям поздних гестозов относят повышение артериального давления, отеки на лице, руках и/или ногах, нередко протеинурия — выделение более 1 г белка с мочой. Все эти проявления часто обозначаются как «преэклампсия».
Беременные с сахарным диабетом при преэклампсии должны получать прежнюю инсулинотерапию, а также прежнюю по содержанию белков, жиров, углеводов и энергии диету. Однако потребление поваренной соли умеренно ограничивают — до 6 г в день за счет исключения заведомо богатых солью продуктов или добавления соли в пищу. При явных отеках и артериальной гипертензии допустима замена части (до 2 г) поваренной соли на ее заменители, богатые калием и магнием. Количество свободной жидкости в рационе не следует резко ограничивать, оно должно составлять в среднем 1 — 1,2 л. Содержание в рационе калия, кальция и магния, а также витаминов должно быть на верхней границе физиологических потребностей беременной как за счет пищевых продуктов, так и витаминно-минеральных препаратов.
Большое значение имеет физический и психический покой беременной женщины. В акушерской практике США к одному из главных средств лечения преэклампсии относят постельный режим.
Беременным с сахарным диабетом и артериальной гипертензией (в том числе впервые возникшей при беременности) противопоказаны многие гипотензивные лекарственные препараты, применяемые для снижения повышенного артериального давления при сахарном диабете и артериальной гипертензии. При беременности гипотензивным препаратом первого выбора является метилдопа (допегит). Принимать его можно с 16 — 20 недели беременности. Безопасным считается применение селективного (избирательного) бета-адреноблокатора лабетолола, другие бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол и др.) допустимы только в III триместре беременности, так как в более ранние сроки они могут вызвать задержку роста плода. Используют при беременности и такой препарат, как нифедипин SR (длительного действия с приемом 1 раз в день). Нифедипин (коринфар) короткого действия, принимаемый 3 раза в день, допустим только при гипертоническом кризе.
Это очень важно!
Категорически противопоказаны гипотензивные препараты таких групп как ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые могут вызвать смерть плода.
Мочегонные препараты (диуретики) практически не используют при беременности из-за опасений снижения объема циркулирующей жидкости; при преэклампсии беременных, о которой говорилось выше, диуретики не рекомендуются. В крайних случаях, при угрозе жизни беременной (отек легких, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность) допустимо применение фуросемида (лазикса). Отметим, что при подобных состояниях лечение должно проводиться в больнице.
Выбор лекарственного лечения при поздних гестозах беременных с сахарным диабетом определяет врач. Наше перечисление лекарственных препаратов дано только с целью предупреждения неправильного их применения, особенно в отношении противопоказанных при беременности лекарств. Опыт показывает, что такие случаи бывают. Они возникают тогда, когда при артериальной гипертензии беременные женщины начинают самостоятельно принимать лекарства по совету или примеру родственников и знакомых, страдающих артериальной гипертензией.
При отягощении состояния беременной выраженной железодефицитной анемией (гемоглобин 80 — 90 г/л и ниже) ликвидировать дефицит железа в организме с помощью диеты невозможно — необходим прием препаратов железа, желательно в комбинации с витаминами С, B12 и фолиевой кислотой. Научный центр акушерства и гинекологии Российской академии медицинских наук рекомендует при анемии у беременных женщин прием таких препаратов, как ферро-фольгамма, актиферрин-композитум или ферлатум.
Технику родоразрешения у беременных женщин с сахарным диабетом определяет акушер-гинеколог. Оптимальный срок родов 38 — 40 недель, оптимальный метод — роды через естественные родовые пути с тщательным контролем уровня глюкозы в крови во время и после родов. Показанием к кесареву сечению могут быть как общепринятые в акушерстве, так и наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности, а также тазовое предлежание плода.
При запланированных родах через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении беременная с сахарным диабетом не должна принимать пищу и вводить инсулин. Но в медицинском учреждении, куда поступила беременная, должны определять уровень глюкозы в крови, который во время родов в идеале должен быть 4,4 — 5,6 ммоль/л.
После родов потребность во вводимом инсулине быстро снижается. В раннем послеродовом периоде женщины, перенесшие гестационный диабет и многие женщины с диабетом 2-го типа больше не нуждаются в инсулинотерапии и связанном с ней строгом соблюдении режима приема пищи.
При диабете 1-го типа потребность в инсулине тоже резко снижается, но примерно через 72 часа после родов вновь постепенно нарастает. Однако больная должна знать и о несколько ином варианте, когда при диабете 1-го типа тенденция к снижению доз вводимого инсулина появляется уже за 7-10 дней до родов. После родов потребность в инсулине уменьшается еще больше, и начинает увеличиваться не через 72 часа, а позже. Только через 2 недели потребность в инсулине, как правило, возвращается до уровня, присущего данной больной до начала беременности.
При любом из рассмотренных вариантов в первую неделю послеродового периода женщины с диабетом 1-го типа нуждаются в индивидуальной коррекции инсулино- и диетотерапии для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена и предупреждения гипогликемии.
Обычно грудное вскармливание ребенка при сахарном диабете 1-го типа возможно, но при этом требуется большее количество принимаемой пищи и увеличение доз вводимого инсулина. Кормление грудью может вызывать гипогликемию. Поэтому перед каждым прикладыванием ребенка к груди кормящая мать должна принять пищу, содержащую углеводы, например, кусочек хлеба с молоком или кефиром. При первых признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока или 100 мл апельсинового или другого не очень сладкого сока (разрешенного педиатром) с кусочком хлеба или одним печеньем. Следует учитывать, что гипогликемия нередко сменяется рикошетной гипергликемией. Прием слишком большого количества углеводов при появлении предвестников гипогликемии может усилить рикошетную гипергликемию.
После перенесенного гестационного диабета, не позже, чем через 6 недель после родов следует определить уровень глюкозы в крови натощак и провести тест на толерантность (выносливость) к глюкозе. Это поможет выявить сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе или нормальное состояние углеводного обмена, что и определит особенности последующей жизни, в частности питания, кормящих матерей. Отметим, что в случаях сахарного диабета 2-го типа в период кормления грудью не используют глюкозоснижающие таблетки, а проводят, если требуется, инсулинотерапию на фоне соответствующей диеты.
Женщины, перенесшие гестационный диабет, должны периодически обследоваться на предмет возможного развития у них истинного сахарного диабета через несколько лет после родов и кормления грудью. При нормальном содержании глюкозы в крови повторные обследования рекомендуются 1 раз в 3 года, при выявлении нарушений толерантности к глюкозе - 1 раз в год. Следует учитывать, что у 50% женщин, имевших гестационный диабет, на протяжении 5-25 лет после родов развиваются нарушения толерантности к глюкозе, а у каждой второй из них возникает сахарный диабет 2-го типа. Особый риск в этом плане имеют женщины с ожирением, а среди них — с проявлениями метаболического синдрома. После перенесенного гестационного сахарного диабета планирование последующей беременности возможно через 1-1,5 года.
