Опубликовал admin Июль - 11 - 2008

К развитию нефропатии предрасполагают недостаточно тщательный контроль уровня гликемии; наследственность; возможно, и другие факторы. Строгий контроль уровня гликемии с ранних этапов развития диабета помогает отсрочить развитие нефропатии (см. главу 10). Во многих случаях при-теннурня не развивается даже спустя несколько десятилетий течения диабета. На всех стадиях нефропатии исключительно важно нормализовать артериальное давление (см. ниже).

Зависимость смертности при сахарном диабете I типа от наличия или отсутствия протеинурии

Зависимость выживаемости (без уточнения причин смерти) при сахарном диабете I типа от наличия или отсутствия протештурии

Рентгенограмма кисти. Видна обширная кальцификация сосудов

Критерии выявления микроальбуминурии и протеинурии

Микроальбуминурия

• Отношение альбумин/креатинин > 2,5 мг/ммоль/л (у мужчин) и > 3,5 мг/ммоль/л (у женщин);

? Концентрация альбумина в моче > 20 мг/л;

• Альбуминурия 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин в утренней порции.

Протеинурия

• Альбуминурия > 300 мг/сут;

• Протеинурия > 500 мг/сут (отношение альбумин/креатинин > 30 мг/мин; концентрация альбумина

> 200 мг/л).

Раннее выявление и подтверждение диагноза диабетической нефропатии

При каждом посещении врача и — обязательно — при ежегодном обследовании больных диабетом необходимо исследовать мочу на наличие белка или микроальбуминурию. При выявлении протеинурии

пефропатню дифференцируют с другими заболеваниями почек.

Микроальбуминурию выявляют по отношению альбумин/креатин и н или непосредственно определяя в моче концентрацию альбумина. Для исследования лучше всего использовать первую утреннюю порцию мочи. Если альбуминурия выявлена впервые, для подтверждения результатов исследование повторяют 1 раз в течение ближайшего месяца при выявлении протеинурии и 2 раза — при выявлении мпкроальбуминурии. Все лабораторные методы и тест-полоски для выявления микроальбуминурии достаточно чувствительны (> 80%) и специфичны (> 90%).

Если поражение почек развивается постепенно в течение нескольких лет на фоне ретинопатии, в анамнезе не выявлено заболеваний мочевой системы, гематурии, несимметричности размеров почек или других необычных симптомов, детальное обследование проводить не требуется. Однако при сахар-пом диабете П типа нередко имеется поражение почек, не связанное с сахарным диабетом, поэтому (особенно при выявлении нетипичных симптомов) может потребоваться биопсия почки. Отсутствие ретинопатии при сахарном диабете как I, так и И типа требует исключения других причин почечной недостаточности. Быстрое развитие протеинурии не свойственно диабетической нефропатии, поэтому всегда требует тщательного обследования, в том числе биопсии почки.

Пато морфологи чес к и нефропатия при сахарном диабете Проявляется гломерулосклерозом с утолщением базальных мембран, расширением мезаигия и, на поздних стадиях, появлением классических узелков Киммельстиля-Вильсона (Kimmelstiel-Wiison) и гиалинова приводящих и отводящих артериол. Ухудшение функции почек четко связано с расширением мезангия (которое может выявить только опытный патолог).

Схема обследования при протеинурии

? Общий анализ мочи.

? Определение суточной протеинурии.

? УЗИ почек.

• Определение лейкоцитарной формулы крови.

? Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

? Исследование антинуклеарного фактора.

• Определение уровня комплемента в плазме крови.

• Измерение уровня липидов в плазме крови.

? (По показаниям — биопсия почки).

Гистологический препарат клубочка почки при диабетическом гломерулосклерозе.

Лечение нефропатии • Оптимальный контроль уровня гликемии.

? Назначение знтигипертензианых препаратов и диуретиков.

? Снижение гиперлипидемии.

? Отказ от курения.

Лечение диабетической нефропатии

• Строгий контроль уровня гликемии позволяет отсрочить развитие нефропатии и замедлить ее прогрессирование па ранних стадиях; па поздних стадиях эффективность контроля гликемии ниже.

• При Доказанной (> 3 измерениями) микроальбуминурии назначают ингибиторы АПФ:

• при сахарном диабете Е типа лечение начинают независимо от уровня артериального давления; в любом случае его поддерживают на уровне < 135/80 мм рт. ст., у молодых пациентов — на уровне 125/75 мм рт. ст.

• при сахарном диабете II типа целевой уровень артериального давления составляет < 130/80 мм рт. ст.

• Ингибиторы ЛПФ и блокаторы рецепторов ангиотензииа всегда снижают уровень мпкроальбуминурии и замедляют развитие стойкой протеинурии.

• При доказанной протеинурии (протеинурия > 500 мг/сут или альбуминурия > 300 мг/сут).

Во всех случаях проводят активную антнгипертензивную терапию; целевым принято считать уровень артериального давления < 130/80 мм рт. ст., а у молодых пациентов - даже ниже (125/75 мм рт. ст.). Это позволяет уменьшить (иногда даже полностью купировать) протеинурию и замедлить снижение скорости

клубочковой фильтрации (особенно при сахарном диабете Г типа), а также улучшить прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (см. ниже),

• Дислипидемия. Поскольку диабетическая неф-ропатия часто сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями, при ней важно выявлять и лечить гиперлипидемню. Однако благоприятное влияние лечения гиперлипидемпн па развитие нефропатии пока не доказано.

• Ограничение потребления белка с пищей в некоторой степени способствует сохранению скорости клубочковой фильтрации; тем не менее, Ограничивать белок обычно рекомендуют только при его очень высоком (> 1 г/кг/сут) потреблении.

• При диабетической нефропатии следует пересмотреть схему назначения больным сахарным диабетом II типа пероральных гипоглике-мических препаратов: при нарушении функции почек метформпн не применяют, поскольку он увеличивает риск развития лактоацидоза; не рекомендуется также применять длительно действующие препараты сульфонплмочсвины, выводимые почками, особенно глпбенкламид, поскольку он может накапливаться в организме и вызывать развитие гипогликемии. Предпочтительны препараты, метаболизируемые в печени, например, гликлазид

• Нередко еще до развития почечной недостаточности (т.е. значительно раньше, чем при недиабетическом поражении почек) появляется анемия, обусловленная снижением выработки

зри тро по эти на и иногда купируемая введением препаратов эр и тро поэт и на.

• Пациентам настоятельно рекомендуют отказаться от курения.

• Диабетическая нсфропатия часто сочетается с другими осложнениями сахарного диабета, поэтому чрезвычайно важно регулярно проводить соответствующее обследование и, при необходимости, лечение.

При сахарном диабете I типа, сопровождающемся пефропатией, антигипертензивная терапия предотвращает снижение скорость клубочковой фильтрации (СКФ)